Naam
Lengte in cm
Gewicht in kg
Volledige adres
Geboortedatum
BSN
Telefoon
E-mailadres
Beroep
Huisarts
Adres
Zorgverzekering
Polisnummer
Bent u momenteel onder behandeling van uw huisarts/specialist?
Reden
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor latex?
Bent u allergisch voor penicilline?
Bent u allergisch voor jodium?
Bent u allergisch voor soja?
Heeft u nog overige allergieën?
Zo ja, welke?
Is er ooit suikerziekte bij u geconstateerd?
Zo ja, wat?
Heeft u weleens een hartinfarct gehad?
Bent u momenteel onder controle van een cardioloog?
Heeft u wel eens pijn of een beklemmend gevoel op de borst?
Zo ja, treedt dat op telkens na lichamelijke inspanning?
Na hoeveel etages traplopen bent u kortademig?
Bent u kortademig als u plat in bed ligt?
Is er ooit astma bij u geconstateerd?
Is er ooit chronische bronchitis of COPD bij u geconstateerd?
Bent u momenteel onder behandeling van een longarts?
Piept u geregeld op de borst?
Heeft u last van hoesten en geeft u daarbij slijm op?
Gebruikt u pufjes voor de longen?
Zo ja, welke en hoe vaak?
Heeft u problemen met hoge bloeddruk?
Heeft u problemen met de buik?
Heeft u problemen met de ledematen?
Andere lichamelijke problemen, namelijk:
Heeft u in het verleden trombose of een longembolie doorgemaakt?
Zo ja, wanneer was dat?
Was de trombose of longembolie spontaan ontstaan?
Eventuele reden voor ontstaan trombose/longembolie:
Bent u wel eens eerder geopereerd?
Zo ja, datum en soort operatie?
Heeft u toen nabloedingen gehad?
Heeft u toen problemen ondervonden met de narcose?
Zo ja, wat waren die problemen?
Heeft u toen problemen ondervonden met de ruggenprik?
Zo ja, wat waren die problemen?
Heeft u een aandoening aan de schildklier?
Zo ja, wanneer was de schildklier voor het laatst gecontroleerd in het bloed?
Datum laatste controle schildklier
Was de uitslag toen in orde?
Zo ja, gebruikt u insuline?
Zo ja, gebruikt u tabletten?
Heeft u last van brandend maagzuur?
Zo ja, hoelang bent u klachtenvrij?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een leverziekte (gehad)?
Zijn er wel eens problemen geweest met uw nieren?
Zo ja, wat waren die problemen?
Is de functie van de nieren nu wel goed?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte gehad?
Zo ja, wat voor restverschijnselen heeft u hier aan overgehouden?
Heeft u multiple sclerose of een andere zenuwaandoening?
Zo ja, wat voor uitval heeft u?
Bent u rolstoelafhankelijk?
Heeft u rugklachten (b.v. hernia) of gewrichtsklachten (b.v. reuma)?
Heeft u last van een stijve nek of moeite met uw hoofd bewegen?
Heeft u recent een infectie gehad?
Wat voor infectie?
Heeft u ooit problemen ondervonden met een verdoving bij de tandarts?
Wat voor probleem was dit?
Heeft u moeite met het volledig openen van uw mond?
Heeft u moeite met slikken?
Heeft u een kunstgebit of plaatje
Heeft u loszittende tanden of stifttanden?
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
Wanneer en waarvoor?
Heeft u, ook in geval van nood, bezwaren tegen een bloedtransfusie?
Heeft u last van spontane blauwe plekken of lang nabloeden?
Komen er bijzondere ziektes in de familie voor?
Zo ja, welke?
Zijn er familieleden die een probleem hebben gehad met narcose?
Zo ja, wat voor probleem?
Zijn er familieleden met problemen van de bloedstolling?
Zijn er familieleden met bloedziekten?
Zijn er familieleden die trombose of een longembolie hebben gehad?
Zo ja, bij welk familielid?
Komen er in de familie erfelijke zenuwziekten of spierziekten voor?
Zo ja, welke ziekte bij welk familielid?
Heeft u een bepaald syndroom of genetische afwijking?
Zo ja, welk syndroom of genetische afwijking?
Hoeveel sigaretten/sigaren rookt u per dag?
Wat is uw alcohol inname per week?
Welke drugs?
Hoeveel keer per week?
Aantal keer per week: ..........x, ..........min
Heeft u bezwaar tegen het eventueel opvragen van medische informatie bij uw huisarts of specialist?
Gebruikt u bisfosfonaten (medicijnen voor botontkalking)?
Zo ja, voor hoelang al?
Zijn er nog punten die in de vragenlijst niet naar voren zijn gekomen?
Zo ja, wat voor extra informatie wilt u geven?
Bent u het afgelopen jaar opgenomen geweest in het buitenland? (Hier hoort ook een ziekenhuis in België of Duitsland bij)
Bent u recent op een veehouderij geweest of werkt u op een veehouderij?
Komt u vanwege uw werk of om privé redenen regelmatig in contact met vee?
Heeft u een BRMO* op of in uw lichaam? (BRMO = een Bijzonder Resistent Micro Organisme, meestal een bacterie)
Heeft u het afgelopen jaar op een afdeling gelegen waar een BRMO uitbraak was?
Komt u regelmatig in contact met iemand die een BRMO heeft?
Heeft u geheugenproblemen?
Heeft u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij de verzorging van uzelf terwijl u dit normaal niet heeft?
Bent u bij een eerdere opname of ziekte wel eens in de war geweest?
Wie kunnen wij bellen bij eventuele bijzonderheden?
Zijn of haar relatie tot u?
Ruimte voor aanvullingen
Hierbij verklaar ik het formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Versturen
